日前，河南省“18+1”联合体带量采购议价中，美敦力、雅培、驼人等大批产品主动放弃议价，这意味着企业主动放弃公立医疗机构市场。事实上，不只河南省，全国范围内的高值耗材降价和监控势头已经愈演愈烈。

随着全面取消药品加成进入整改阶段，按病种付费正在全国范围内扩围，药品耗材购销“两票制”方案密集落地。向高值医用耗材大规模“开刀”也成为发力点，不少地方提出“历史采购最低价”甚至“全国最低价”。改革是行业洗牌的前奏，大企业尚且如此，一大批中小耗材企业面对的生存压力可想而知。

“两票制”蔓延至高值耗材

我国医疗器械流通环节乱象已久，与药品流通相比，器械流通的竞争格局更为散乱，尤其是高值医用耗材领域，销售模式大部分跟药品一样，采用代理销售模式，层层代理下来，滋生了不少“黑水”。“医用耗材价格偏高是导致看病贵的重要因素之一，从骨科病人的耗材占比来看，整个治疗大约70%~80%的费用都是花在耗材上。”北京大学第三医院大外科主任刘忠军在日前举办的价值医疗下医疗器械精细化管理论坛上如是表示。

为了压缩中间环节造成的价格水分，全国大部分省市先后出台政策对耗材实施“两票制”。

2016年9部委联合印发的《2016年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》，其中提出要在医改试点省和试点城市实行耗材“两票制”。

2018年3月20日，国家卫计委官网刊出《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》（国卫体改发〔2018〕4号），定下了2018年及以后深化医改的重点领域和关键环节，并明确提出，要逐步推行高值医用耗材购销“两票制”，“公立医院综合改革国家级示范城市、示范县（市、区、旗）要加大改革力度，在重点领域和关键环节先行先试、率先突破。”这也意味着，耗材“两票制”从2018年起将在全国大范围推行。

截至2018年7月，耗材“两票制”的推行已经像星火燎原一样逐步席卷全国。据火石创造统计，河北、陕西、福建、海南、辽宁、青海、天津、安徽、甘肃、内蒙古、江西、广东、四川等13个省和自治区都已经出台明确耗材两票制的相关文件，山西、江苏、河南、湖北等省份虽然没有省级的政策出台，但是部分市县也明确发文，医用耗材公立医院采购将执行两票制。

集中采购“一刀切”

各地正竞相向药品耗材大规模“开刀”。京津冀三地卫计委联合出台了公立医院医用耗材联合采购框架协议，三地二级以上公立医院的心内血管支架、人工关节等六大类医疗耗材，以“历史采购最低价”统一联合采购。

在健康界报道的《价值医疗方兴未艾，医疗器械如何精细化管理？》一文中，北京市卫生和计生委药械处处长岳小林表示，“我们从6月30日到9月30日已经执行了一个季度，北京市医疗机构医用耗材订购金额8.7亿元，执行联合采购后的采购费用1.4亿元，整体降幅16%。”岳小林表示，联合采购后续重点任务包括，规范调整第二批医疗服务价格、实施京津冀公立医院医用耗材联合采购、推广应用DRGs 支付模式。

除了采购，陕西省在今年6月宣布，将启动新一轮11大类医用耗材价格动态调整工作，调整后的价格按照2017年1月1日以后医用耗材挂网集采全国最低价执行。辽宁省提出，全省公立医院于年底前取消医用耗材加成，减少的合理收入，主要通过调整医疗服务价格予以补偿。

对外经贸大学保险学院健康保险与卫生经济学研究中心执行主任于保荣在接受《经济参考报》记者采访时表示，医疗控费的关键是医保，要从开源和节流两方面着力，开源方面要按收入水平划分档次来交保费，节流方面要将疗效不明的“万能药”从医保药品名单目录中剔除。此外，还要推行更加完善的支付方式，在价格方面设置合理的调节机制。“医疗控费要综合考虑，不能一刀切，不是价钱越低越好，利润过低也会影响创新动力。”

耗材企业路在何方

政策出台动作频频，表明国家在挤掉高值耗材水分上坚定不移的决心。根据药品降价数据来看，国家控制药品费用的政策颁布后，今年9月，36种药品降价，而且大幅向肿瘤药开刀，其中包括了十多种抗癌药，平均降幅44%，最高幅度达到70%。从我国医疗行业“药品先行、器械随后”的特征可以看出，高值耗材国家谈判有望复制药品的路径。

但制药行业和医械行业又有很大区别。虽然大幅降价药品价格会对跨国药企销售额产生较大冲击，但是通过进驻医保的方式，可以保证销售量走上去，弥补价格下降的损失。

而医械企业则不同，价格谈判是市场准入的第一步，只有价格降下来才有资格往下走。从目前市场情况来看，高值耗材纳入医保的器械以国产为主，进口产品大部分无法纳入医保。价格大幅下跌，利润难以得到保障，对跨国厂商的冲击力可想而知。与此同时，进口产品价格下调，国内的产品价格也会受到影响。

耗材全国降价的重压之下，一方面大批企业开启主动降价模式，进一步缓解降价压力；另一方面，一批企业主动放弃中标。目前，部分耗材代理商已经率先行动，或转型、或抱团，为应对潜在的行业大变局做准备。预计随着医疗耗材流通端的整合，将向上、向下传导至工业端、服务端，带来医疗耗材上下游市场格局的整体性变化。

与此同时，集中采购有望推动企业创新。美中医学交流中心主任吴薇在日前举办的价值医疗下医疗器械精细化管理论坛表示，“采购部门可以提出要求，要求耗材或设备的供应商通过他们的产品创新，来解决病人对医疗效果的需求和医院对降低治疗成本的要求。”

业内人士也认为，短期来看，两票制的实施将导致生产企业面临渠道模式转型、重新选择代理商、产品价格调整等诸多方面的问题，但是从长期来说，两票制对虚高价格的打压，将反过来刺激医用高值耗材产品需求的增长，给生产企业带来更多的收益，促进行业的发展。

企业能否熬过“最坏”的日子，无疑需要在调整经营战略、精细化运作方面下功夫，从节约成本、提升效率方面找突破口，才能在“价格战”的阶段性市场缩减之下，留得一席之地。