2018年“4+7”政策的影响无疑是巨大的，有的新产品刚拿到批文，可能就没法做了……

但无论你怎么看，无论你高兴与否。据说，第二轮的“4+7”已经在路上了。

本文将把招投标放在一个竞争的角度，尝试分析影响结果的各种力量，以及彼此之间的关联。

大致分为以下几个章节。所有力量将在各自章节粉墨登场，展现自己的实力。

• 环境分析（国际，国内）

• “4+7”的影响

• 企业和个人的选择

ICH是发达国家的最低标准，中国过去药物政策法规很大程度上是遵照WHO（世界卫生组织）的标准（较低）。

*ICH，即人用药品注册技术要求国际协调会(International Council for Harmonisation of Technical Requirementsfor Pharmaceuticals for Human Use) 。是由美国、日本和欧盟三方的政府药品注册部门和制药行业在1990年发起的，主要目的是协调全球药品监管系统标准化。

2017年，中国正式成为ICH成员，承诺全面提高药品生产企业的监管标准。对于监管部门而言，一致性评价是和国际接轨的条件之一，是准入“标准”问题，而非企业认为的“提价”条件。

在这里主要想理解政府的目的，以及招标决策的主体的彼此关系以及如何互动。

①政府的目的是医改

“医改”包含了药品市场的“增量”和“存量”改革以及“分级诊疗”推进，并互为因果，互相制约。

“增量”主要体现在“创新药审评审评”“医保准入”的提速。但是，由于审批资源有限，在阶段性目标实现后，提速可能后会放缓。

▲中国市场首次获批化学药数量2012-2018年（图自医药经理人）

“存量”治理，手段之一就是招标。官方说法是，医保局是招采的职能部门。但实际上，医保局招采司在4+7地区主导采购。4+7以外地区，医疗机构和卫健委均能干预采购。所以我们要从医保局和卫健委以及医疗机构一起看。

②决策的主体彼此如何互动

首先，无论谁招采，最后都面对支付问题。钱谁出？答案是医保局。所以“钱袋子”要主导招采。

筹钱主要来自以下几方面；

• 工资单，可以比较一下自己的“医疗保险”扣除金额，羊毛出在羊身上

▲来源个人工资明细

• 居民医保，新农合，属于定额投入，增长有限（30元/年左右）

▲城镇居民医保和新农合补助（人均）

医保的筹资途径是有限的，且每年相对金额固定。

看完筹资，再看花钱；

2016人口抽样调查45-75岁人口占总人口35%；

2017年的医院出院统计，45-60岁占出院人数60%。

其中，肿瘤占76.7%，循环系统疾病占了91%。

那么慢性病和大病（肿瘤）药物就会成为医保支出的大户，且随着老龄化基数逐渐增加。而且，将来医保支付面会进一步扩大，新增花钱的地方。

2019年3月5日李克强总理《政府工作报告》指出：

• “统一降低大病保险的起付线”。

• “高血压，糖尿病等门诊用药纳入医保报销”。

这就像以前生了很多孩子的家庭，想吃饱怎么办？那就买菜的时候狠狠的杀价吧。

其次，看卫健委。

卫健委主任，马晓伟在3月8日的谈2019年在分级诊疗制度方面解决四大问题：

第一，以学科建设为抓手，做到区域分开，缓解北上广的医疗压力；

第二，就是以县医院为抓手，解决城乡分开；

第三，以病种为抓手，解决上下分开（常见病、多发病在社区、在基层，疑难重症在大医院）；

*2018年，国家卫健委印发《疑难病症诊治能力提升工程项目储备库的通知》。将113所医院纳入工程项目储备库，可能会逐步关掉普通门诊。把常见病，通过医联体的延展服务留在下级医院。

第四，以支付方式改革为抓手，解决急慢分开（要用医保价格调节杠杆发挥作用，把慢性病的住院资源给到急症住院患者）。

前三条翻译过来是，

• 与慢病相关的仿制药市场向基层转移；

• 受影响最大的是重点病种，高血压、糖尿病、肿瘤、心血管疾病……

第四条，看到没“医保价格调节杠杆发挥作用”，也就是绕了一圈还是回到医保局付费。

• 实际上，县级医院面临医保资金的风险。例如农民看病，门诊花费上千元，如果不住院农民就报销不了，但安排不必要的住院势又浪费医疗资源；

• 慢性病药多了，药占比考核也会上升。

所以，反观各地，虽对外是”价格不公开“但实际却是“默许”价格联动。

一致性评价的标准加上各地的价格联动，织就一张网，不受波及的地方是很少的，这也是4+7影响大的原因。

比如：除4+7城市的已中标品种降价外，未中标价目前已经有上海、北京、辽宁、天津启动梯度降价。最新消息，北京说“未中选的一致性评价品种，取上海谈判价和全国最低价中的低价，作为北京谈判参考价”自己体会体会。

▲各地一致性评价的影响情况

让我们来到出发的地方，会发现11个城市试点，其实不仅仅只是测试，而是一开始就冲着实际问题去的。

为什么这么说？

用2017年的医疗卫生机构收入与支出做计算后，发现：4+7所在的省份卫生收入占全国的37%，但卫生支出占比高达50%！